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  • Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats für wiederkehrende Zahlungen


    Zahlungsempfänger

    Gemeindevorstand Petersberg
    Gemeindekasse
    Rathausplatz 1
    36100 Petersberg

    Gläubiger-Identifikationsnummer

    DE 79 ZZZ 000 000 323 03

     

    Mandatsreferenznummer

    (vom Zahlungsempfänger auszufüllen)

     

     

     

    Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

     

    Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

     

      Zahlungspflichtiger  
      Name, Vorname
      Straße, Hausnummer
      PLZ, Ort
      Telefonnummer

     

      Kontoinhaber/in (falls vom Zahlungspflichtigen abweichend)
      Name, Vorname
      Straße, Hausnummer
      PLZ, Ort
      Telefonnummer

     

     

    Nachfolgende Angaben entnehmen Sie bitte dem Kontoauszug Ihres Bankinstituts:

     

      IBAN
    DE
      BIC
     
       
       ab sofort  ab Fälligkeitsdatum:  (TT.MM.JJJJ)

     

      Kassenzeichen
    (steht rechts oben im Abgabenbescheid)
    01/ 

     

     

    Grund der Zahlung/ Lage Objekt (Straße)

     

     
     
     
     

     

     

     

     

     

     Petersberg,

    Ort, Datum

      Unterschrift des/ der Kontoinhaber

     

    Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder
    E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.

     

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