Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats für wiederkehrende Zahlungen

Zahlungsempfänger Gemeindevorstand Petersberg Gemeindekasse Rathausplatz 1 36100 Petersberg

Gläubiger-Identifikationsnummer DE 79 ZZZ 000 000 323 03   Mandatsreferenznummer (vom Zahlungsempfänger auszufüllen)

Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

	Zahlungspflichtiger
	Name, Vorname
	Straße, Hausnummer
	PLZ, Ort
	Telefonnummer

	Kontoinhaber/in (falls vom Zahlungspflichtigen abweichend)
	Name, Vorname
	Straße, Hausnummer
	PLZ, Ort
	Telefonnummer

Nachfolgende Angaben entnehmen Sie bitte dem Kontoauszug Ihres Bankinstituts:

	IBAN	DE
	BIC	ab sofort  ab Fälligkeitsdatum:  (TT.MM.JJJJ)

Kassenzeichen (steht rechts oben im Abgabenbescheid)

01/

	Grund der Zahlung/ Lage Objekt (Straße)

 Petersberg,

Ort, Datum

Unterschrift des/ der Kontoinhaber

Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder
E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.