Zahlungsempfänger
Gemeindevorstand Petersberg Gemeindekasse Rathausplatz 1 36100 Petersberg
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE 79 ZZZ 000 000 323 03
Mandatsreferenznummer
(vom Zahlungsempfänger auszufüllen)
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Nachfolgende Angaben entnehmen Sie bitte dem Kontoauszug Ihres Bankinstituts:
Grund der Zahlung/ Lage Objekt (Straße)
Petersberg,
Ort, Datum
Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.