Antrag auf Einrichtung einer Auskunfssperre

(Eingangsstempel)

Angaben zur Person

	Familienname
	Vorname(n)
	Geburtsname
	Geburtsdatum	TT.MM.JJJJJ
	Straße/ Nr.
	PLZ / Wohnort

Auskunftssperren

Ich beantrage eine Auskunftssperre nach § 51 Abs. 1 Bundesmeldegesetz (BMG) wegen einer Gefahr für Leben, Gesundheit, persönliche Freiheit oder ähnliche schutzwürdige Interessen. Mein berechtigtes Interesse ergibt sich aus der nachfolgenden Begründung.

	Begründung des Antragstellers:

Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.

Ort, Datum

Unterschrift

Amtliche Vermerke: