Gemeinde Petersberg Frau Stoldt Rathausplatz 1 36100 Petersberg
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE 79 ZZZ 000 000 323 03
Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Gemeindekasse Petersberg; folgende Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. (Bitte Entsprechendes ankreuzen!)
Für die Kinderbetreuung in folgender Einrichtung inkl. Entgelte für Mittagessen:
Kindergarten Burgenland, Steinhaus
Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Petersberg auf meinem/ unserem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Vorabinformationen (SEPA-Prenotification) zu Lastschriften erfolgt durch die Gemeinde Petersberg mit einer verkürzten Frist bis spätestens drei Kalendertage vor dem Einzug.
Nachfolgende Angaben entnehmen Sie bitte dem Kontoauszug Ihres Bankinstituts:
Kassenzeichen der Gemeinde
(Wird von der Gemeinde ausgefüllt.)
Petersberg,
Ort, Datum
Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.
Interne Vermerke: erfasst: □geändert: □
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