SEPA-Lastschrift-Mandat

Gemeinde Petersberg Frau Stoldt Rathausplatz 1 36100 Petersberg

Tel.: 0661/ 62 06 - 13 oder 0661/ 62 06 - 18 Fax.: 0661/ 62 06 - 50 E-Mail:  a.stoldt@petersberg.de   p.ceming@petersberg.de   Gläubiger-Identifikationsnummer DE 79 ZZZ 000 000 323 03

Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Gemeindekasse Petersberg; folgende Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. (Bitte Entsprechendes ankreuzen!)

	Für die Kinderbetreuung in folgender Einrichtung inkl. Entgelte für Mittagessen:
	Kindergarten Kolibri, Petersberg
	Kindertagesstätte Rauschenberg, Petersberg
	Kindertagesstätte Kleine Füße, Almendorf
	Kindergarten Burgenland, Steinhaus
	Johannes-Hack-Schule, Petersberg
	Rauschenberg-Schule
	Wendelinusschule, Steinau
	Grundschule Marbach
	Keltenwallschule Margretenhaun

Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Petersberg auf meinem/ unserem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Vorabinformationen (SEPA-Prenotification) zu Lastschriften erfolgt durch die Gemeinde Petersberg mit einer verkürzten Frist bis spätestens drei Kalendertage vor dem Einzug.

	Kontoinhaber/in
	Name, Vorname
	Straße, Hausnummer
	PLZ, Ort
	Name(n) des
	Kindes/ der Kinder

Nachfolgende Angaben entnehmen Sie bitte dem Kontoauszug Ihres Bankinstituts:

Name der Bank

	IBAN	DE
	BIC

Kassenzeichen der Gemeinde (Wird von der Gemeinde ausgefüllt.)

01/ 00 3650 - __ __ __ __

 Petersberg,

Ort, Datum

Unterschrift des/ der Kontoinhaber

Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder
E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.