Ausnahmegenehmigung zum Parken für Schwerbehinderte

außergewöhnlich Gehbehinderte aG und Blinde Bl

Weitere Informationen finden Sie in unserem Merkblatt.

Die mit * markierten Felder werden zum Absenden des Formulars benötigt.

Antragsteller/in

	Anrede	Frau  Herr
	Name
	Vorname(n)
	ggf. Geburtsname
	Geburtsdatum	TT.MM.JJJJJ
	Straße/ Nr.
	PLZ
	Wohnort
	Telefon
	E-Mail-Adresse

Aktenzeichen zuständiges Versorgungsamt

Ich beantrage eine Ausnahmegenehmigung zum Parken

		für außergewöhnliche Gehbehinderte
		für Blinde
		Ich besitze ein eigenes Kraftfahrzeug und fahre selbst, Pol.-Kennzeichen
		Ich fahre nicht selbst, bin aber auf die Benutzung eines Kraftfahrzeuges angewiesen.
	Meine Schwerbehinderung beträgt  %

	Nähere Bezeichnung der Behinderung (max. 1.000 Zeichen)
	(Vorlage des Schwerbehindertenausweises und eines Lichtbildes erforderlich)

Die vorstehenden Angaben sind wahrheitsgetreu. Insbesondere versichere ich, dass ich mich wegen der Schwere meines Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb meines Kraftfahrzeuges bewegen kann.

  

	Besondere Vermerke (max. 1.000 Zeichen)

Ort, Datum

Unterschrift Antragsteller/-in

Leider können wir wegen der fehlenden Rechtsverbindlichkeit keine Anmeldungen per E-Mail annehmen. Wir bitten Sie deshalb, den Antrag vollständig auszufüllen, auszudrucken und unterschrieben an uns zu schicken.

Eintragungen der Straßenverkehrsbehörde

□ Diese außergewöhnliche Behinderung ist offensichtlich

□ Weitere Auskünfte bzw. Anhörung erforderlich
 

	bei	______________________________________________________________________
	WV	______________________________________________________________________

Verfügung

Die Voraussetzungen für die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung gem. § 46 Abs. 1 StVO sind

□ erfüllt. Die Ausnahmegenehmigung wird erteilt am _______________
□ und ist gültig bis _______________

□ nicht erfüllt. Die Ausnahmegenehmigung wird nicht erteilt.

Ort, Datum

Unterschrift der Genehmigungsbehörde

WV   _______________   verlängert bis   _______________

WV   _______________   verlängert bis   _______________

WV   _______________   verlängert bis   _______________

WV   _______________   verlängert bis   _______________